Форма 1.
Per. №
Директору МАОУ «СОШ №12»
Л.В. Калиной
Секретарю в приказ:
зачислить в
класс
с«
»20
г.
Директор МАОУ «СОШ №12»
_______________________ Л.В. Калина
(ФИО родителя (законного представителя))
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЁМЕ НА ОБУЧЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (дочь) /
in <2 О
«
г. рождения, адрес места жительства ребенка (или
,
поступающего)
Адрес места пребывания ребенка (или поступающего
МирЛХ-7
, /9
О
в 1 класс МАОУ «СОШ №12»
Родители (законные представители):
адрес места жительства
контактный телефон (или поступающего), при наличии
электронная почта (или поступающего), при наличии
Отец (ФИО):
адрес места жительства
адрес места пребывания
±±ОР9 ороооро
0
/77
/ L< Г С/
_____________________
контактный телефон (или поступающего), при наличии
электронная почта (или поступающего), при наличии
Наличие права внеочередного, первоочередного, преимущественного приема
Уведомляю о потребности моего ребенка
______ _________________________________
_________________________________________________________________________________ в о бучении
по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для
организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в
соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или
инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
(подчеркнуть).
Даю согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе МАОУ
«СОШ №12». «»20
г. Подпись
На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273 «Об образовании в Российской
Федерации»^
прошу
организовать
„
для
моего
ребенка
обучение на
Об
20е*^'Ь г.
(ФИО ребенка)
языке Родной язык
Подпись
« Об »
Л'С
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся, ознакомлен (а).
/>
У
« (НИ» ОН
20
г.
Подпись—
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в
объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, с целью организации обучения и
воспитания _______________________________________________ при оказании муниципальной
услуги в порядке установленном законодательством РФ в области персональных данных. « бб »
ОН
20<^3 г.
Подпись
Приложения к заявлению:
-
копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
или поступающего;
-
копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего родство
заявителя;
-
копию свидетельства о рождении полнородных и неполнородных брата и (или) сестры (в
случае использования права преимущественного приема на обучение по образовательным
программам начального общего образования ребенка в муниципальную образовательную
организацию, в которой обучаются его полнородные и неполнородные брат и (или) сестра);
-
копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при
необходимости);
—
копия документа о регистрации ребенка или поступающего по месту жительства или по
месту пребывания на закрепленной территории или справку о приеме документов для
оформления регистрации по месту жительства (в случае приема на обучение ребенка или
поступающего, проживающего на закрепленной территории;
-
копии документов, подтверждающих право первоочередного приема на обучение по
основным общеобразовательным программам) ■—;
-
копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии).
Дополнительно прилагаю:
«»20___ г. Подпись
Документ, заверенный подписью должностного лица общеобразовательной организации,
ответственного за прием заявлений о приеме на обучение и документов, содержащий
индивидуальный номер заявления о приеме на обучение и перечень представленных при приеме на
обучение документов (расписка), получен.
№ заявления о приеме.
«
»
20
г.
Подпись
